Portal Dignus

Mais um site WordPress

Demências Tratáveis

9 min read
Neste artigo será feita uma revisão das principais causas de demência tratáveis.
demências tratáveis

Introdução

A maioria das demências correspondem a processos neurodegenerativos primários, nos quais existe uma inevitável e progressiva destruição de neurónios. As demências reversíveis, por sua vez, resultam de uma causa secundária que, quando corrigida, poderá levar à restituição da função cognitiva. No entanto, uma demência reversível (tratável) pode tornar-se irreversível se a sua causa não for detetada e corrigida atempadamente. É importante salientar que também os doentes com demência neurodegenerativa primária (p.ex. Doença de Alzheimer) podem ter causas tratáveis a contribuir para a sua disfunção cognitiva, pelo que devem ser procuradas quando suspeitadas e tratadas adequadamente.

Alguns sinais clínicos fazem suspeitar de demência reversível: declínio funcional muito acelerado (rápida perda de autonomia para as atividades diárias), grande flutuação cognitiva diária (p.ex.: confusão/desorientação com intensidade variável ao longo do dia) e evidência de comportamentos de risco conhecidos (p.ex. consumo excessivo de álcool, má nutrição). Mesmo não havendo estes sinais, dado o potencial para tratamento, é obrigatório pesquisar causas reversíveis em todos os doentes em que é feito o diagnóstico clínico de demência.

Neste artigo será feita uma revisão das principais causas de demência tratáveis.

Alterações EstruturaisCausas MedicamentosasCausas MetabólicasOutras
Tumor cerebralBenzodiazepinasDéfice vitamina (B12, B1 e ácido fólico)Depressão e ansiedade
Hematoma subduralAnticolinérgicosHipo/hipertiroidismoInfeção do sistema nervoso central
Hidrocefalia de Pressão NormalNarcóticosDoença renal crónicaVasculite do sistema nervoso central
Empiema intracerebralAntidepressivos tricíclicosDoença hepática crónicaÁlcool
Abcesso intracerebralAntipsicóticosDoença de Cushing 
 Antihistamínicos de primeira geraçãoSíndrome de apneia do sono 
Tabela 1. Causas de demências potencialmente tratáveis.

Causas medicamentosas

A descrição da medicação habitual é essencial na história clínica dos doentes com demência. Há múltiplos fármacos que podem causar disfunção cognitiva, particularmente em idosos que tomem muitos medicamentos (algo muito frequente atualmente). As causas medicamentosas assumem um papel muito importante neste tema.

Dada a extensa lista de fármacos existentes não ser compatível com o tamanho deste artigo, pela prevalência de uso, ressaltam-se dois grupos de fármacos:

  • Benzodiazepinas: qualquer sedativo/indutor do sono desta classe tem o potencial de causar disfunção cognitiva, particularmente quando tomado por largos períodos de tempo. Existe alguma evidência científica que as pessoas que usam estas medicações de modo crónico têm maior prevalência de demência, no entanto ainda está por esclarecer se existe uma relação direita entre as duas coisas. É certo que estes medicamentos podem causar uma situação clínica denominada delirium, que pode ser confundida com demência, sobretudo em idosos mais suscetíveis ou já com algum grau de perda cognitiva. As benzodiazepinas são muito usadas para ajudar no sono ou como calmante durante o dia. São exemplos o diazepam, o alprazolam e o loflazepato de etilo. Apesar do acima referido, é totalmente desaconselhada a interrupção abrupta destas medicações, devendo sempre previamente procurar aconselhamento médico.
  • Anti-colinérgicos: estes fármacos bloqueiam a ação da acetilcolina (neurotransmissor importante). Estes medicamentos têm múltiplas utilidades na prática clínica, como na doença pulmonar obstrutiva crónica, incontinência urinária, doenças gastrointestinais, entre outros. Devem ser evitados sempre que possível em idosos pois têm como efeito lateral frequente alteração cognitiva, com confusão, agitação e perda de memória.

Causas metabólicas

O equilíbrio vitamínico, hormonal e dos iões sanguíneos é essencial para criar um ambiente adequado ao funcionamento cerebral. Múltiplas situações em que esse equilíbrio é perdido podem levar a disfunção cognitiva.

  • Vitamina B12: esta é uma vitamina essencial para o funcionamento das células nervosas. Está presente na carne, peixe, laticínios e ovos. Uma má alimentação, alcoolismo crónico ou a existência de certas patologias que diminuam a sua absorção (p.ex. gastrite atrófica) podem levar ao défice vitamínico, o qual deve ser suplementado quando detetado. Clinicamente as pessoas com défice desta vitamina podem apresentar lentificação psicomotora (lentidão do pensamento e dos movimentos do corpo), confusão e défice de memória. Com frequência há doença dos nervos periféricos associada (caracterizada por alteração da sensibilidade, como formigueiros, nas mãos e pés). Geralmente é detetada também anemia uma vez que a vitamina B12 é necessária para a formação de glóbulos vermelhos.
  • Ácido Fólico: é uma vitamina presente nos vegetais verdes e fruta. É essencial ao desenvolvimento do cérebro dos bebés, mas a sua importância mantém-se no adulto, sendo que o seu défice pode causar disfunção cognitiva. Deve ser também doseado nas análises quando há suspeita de declínio cognitivo.
  • Vitamina B1: o alcoolismo crónico provoca atrofia cerebral, podendo causar demência irreversível. Um dos motivos para que isso ocorra é a deficiência grave de vitamina B1 (tiamina), causada pelo consumo excessivo de álcool e pela má alimentação. Esta situação é denominada encefalopatia de Wernicke e caracteriza- se por confusão, perda de memória, alteração dos movimentos oculares e descoordenação motora. Poderá ser reversível se for corrigido o défice de tiamina atempadamente
  • Doença Tiroideia: quer o hipotiroidismo (diminuição do nível de hormonas tiroideias) quer o hipertiroidismo (aumento do nível de hormonas tiroideias) podem causar disfunção cognitiva, particularmente em jovens-adultos. Se forem detetadas alterações da função da tiroide é importante corrigir o desequilíbrio e procurar a causa subjacente.
  • Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS): é um distúrbio muito prevalente (particularmente em pessoas com obesidade) que se caracteriza por um sono pouco reparador e sonolência diurna. Os doentes com SAOS acordam muitas vezes durante a noite (embora possam não reparar) devido ao aumento dos níveis de CO2 (dióxido de carbono) no sangue, motivados pelos períodos de apneia (ausência de respiração). A perda do sono reparador tem repercussões no dia a dia, diminuindo a capacidade de atenção e raciocínio. Há também alguma evidência de que, durante os períodos de apneia, a diminuição de oxigénio sanguíneo possa ter efeitos deletérios no cérebro, contribuindo para a disfunção cognitiva. Se a SAOS for detetada, deve ser instituído o tratamento necessário que pode passar por máquinas que ajudam a respirar durante a noite, até uma cirurgia para ajudar a via respiratória a manter-se aberta durante o sono.
  • Doença Renal: a ureia é um tóxico produzido pelo nosso metabolismo e é eliminada pelos rins. A doença renal e/ou uma má hidratação podem levar à acumulação deste composto, causando disfunção cerebral conhecida como encefalopatia urémica. Esta poderá ser reversível com a redução dos níveis sanguíneos de ureia.
  • Doença Hepática: à semelhança do descrito no tópico anterior, na doença hepática acumula-se no sangue um tóxico, a amónia. Esta acumulação pode causar uma síndrome denominada encefalopatia hepática, causando disfunção cognitiva (confusão e desorientação) que tende a ser flutuante (variar de gravidade ao longo do dia).

Alterações estruturais do cérebro

Todos os doentes diagnosticados com demência são submetidos a um exame de imagem (tomografia computorizada ou ressonância magnética) para que, entre outras razões, se possam avaliar alterações estruturais do cérebro que podem mimetizar uma demência, mas que poderão ser tratáveis.

  • Tumor Cerebral: dependendo da localização cerebral, um tumor pode causar diversos sintomas, como alterações de memória e do juízo crítico, alteração da personalidade e dificuldade no controlo de impulsos. Poderá ser possível retirar o tumor e, em alguns casos, recuperar a cognição.
Ressonância magnética de cérebro com um tumor cerebral
Figura 1. Ressonância magnética de cérebro com um tumor cerebral (bola vermelha) (Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 56937).
  • Hematoma Subdural Subagudo/Crónico: corresponde à acumulação de sangue entre o cérebro e a camada de tecido que o cobre (dura mater). Em idosos um hematoma subdural pode surgir após um trauma relativamente pequeno nos dias/semanas anteriores, que foi desvalorizado (p.ex. cair da cama, bater com a cabeça num armário ou sofrer uma travagem brusca no carro para evitar um embate, levando a um movimento brusco da cabeça). Poderá ser necessária a drenagem neurocirúrgica para a recuperação cognitiva.
Tomografia computorizada de cérebro com hematoma subdural crónico
Figura 2. Tomografia computorizada de cérebro com hematoma subdural crónico (seta verde) (Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 6136).
  • Hidrocefalia de Pressão Normal: esta síndrome caracteriza-se por uma tríade: alteração da marcha (caracterizada por um caminhar com passos pequenos, pernas afastadas e quase sem levantar os pés, arrastando-os), incontinência urinária e demência. É causada por um alargamento dos ventrículos cerebrais (local onde se encontra o líquido cefalorraquidiano) e poderá ser revertida com a retirada de algum desse líquido.
Ressonância magnética de cérebro com alargamento dos ventrículos
Figura 3. Ressonância magnética de cérebro com alargamento dos ventrículos (asterisco amarelo) traduzindo hidrocefalia de pressão normal (Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7258).

Patologia psiquiátrica

O termo pseudo-demência ou, mais recentemente, demência associada à depressão, é usado para descrever a disfunção cognitiva causada pela depressão. A patologia depressiva é muito frequente na nossa sociedade. A perda de motivação, lentificação, sonolência e dificuldade em manter a concentração/ atenção são sintomas semelhantes aos sinais iniciais de demência. Por outro lado, o défice de concentração/atenção pode causar defeitos em múltiplos domínios da memória particularmente na capacidade de reter informações, o que causa grande dificuldade em fazer as atividades do dia a dia (como cumprir recados). Geralmente, os testes realizados na avaliação neurológica destes doentes, conseguem distinguir entre demência e depressão (embora, muitas vezes, possa haver um contributo das duas doenças na mesma pessoa). O tratamento atempado e correto pode melhorar muito a capacidade cognitiva e a qualidade de vida da pessoa.

Infeção do Sistema Nervoso Central

Felizmente, é uma causa cada vez menos frequente de perturbação cognitiva. Ainda assim, deve ser pesquisada infeção por treponema pallidum e pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), uma vez que, embora infrequentemente encontrados nestas situações, são tratáveis. Estes são responsáveis pela neurossífilis e encefalopatia do VIH, respetivamente, que são condições clínicas que se podem apresentar como defeito cognitivo e demência. No caso do VIH, acresce o facto de poder levar a outras infeções do sistema nervoso central, pelo facto de reduzir as defesas da pessoa infetada.

Conclusão

As demências tratáveis correspondem a uma pequena porção de todas as demências. No entanto está recomendada a realização de vários exames laboratoriais e de imagem nos doentes que se apresentam com disfunção cognitiva, de modo a excluir causas reversíveis. Uma história clínica cuidada, aliada aos exames complementares de diagnóstico, consegue detetar a maioria das demências reversíveis.

Existem múltiplas causas secundárias capazes de levar a disfunção cognitiva. É essencial que sejam detetadas e atempadamente tratadas de modo a poder prevenir a evolução para demência. Infelizmente nem sempre se consegue uma reversão completa da disfunção cognitiva, particularmente quando a causa está presente por longos períodos de tempo, causando danos irreversíveis.

Referências bibliográficas

  1. Gregory S. Day, Reversible dementias. Continuum, American Academy of Neurology, 2019.
  2. Graff-Radford et al, Normal pressure hydrocephalus, American Academy of Neurology, 2019.
  3. Qian He et al, Risk of Dementia in Long- Term Benzodiazepine Users: Evidence from a Meta-Analysis of Observational Studies, J Clin Neurol 2019.
  4. Damodar Chari et al, Reversible dementia in elderly: Really uncommon?, JGMH, 2015.
  5. Modi, Manish & Sharma, Sudhir. Reversible Dementia, 2014.
  6. Hai Kang et al Pseudo-dementia: A neuropsychological review, Ann Indian Acad Neurol, 2014.
  7. Berger JR et al, D. Neurosyphilis. Handb Clin Neurol 2014.
  8. Kabasakalian A, Finney GR. Reversible dementias. Int Rev Neurobiol, 2009.
  9. Tripathi M, Vibha D. Reversible dementias, Indian J Psychiatry, 2009.
  10. Gunhild Waldemar, Reversible dementias, Pratical Neurology, 2002.
  11. Hejl A, Høgh P, Waldemar G. Potentially reversible conditions in 1000 consecutive memory clinic patients. J Neurol Neurosurg Psyc 2002.
  12. Jeffrey Cummings et al, Reversible dementia, I.Cases, Definition, and Review, JAMA 1980.

Luís Ribeiro, Ana Monteiro
Médicos Neurologistas do Hospital Pedro Hispano – Uni. Local de Saúde de Matosinhos

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.